προσφατα

Αυτισμός - Διαταραχή Επικοινωνίας

Δρ. Βογινδρούκας Γιάννης, Λογοπεδικός
Πολυετείς έρευνες από το 1943, όταν για πρώτη φορά ο Kanner χαρακτήρισε τον αυτισμό, μέχρι σήμερα έγιναν με στόχο να διευκρινιστεί η αυτιστική διαταραχή και να βρεθούν τα αίτια που την προκαλούν.
Σήμερα είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε ποιες είναι οι βασικές διαταραχές του αυτισμού και να μπορούμε βάση των διαγνωστικών κριτηρίων (DSM IV 1994, ICD 10 1992) να διαγνώσουμε έγκυρα και έγκαιρα την αυτιστική διαταραχή.
Οι έρευνες των Rutter (1978, 1990), Newson (1977),Wing (1988, 1996) βοήθησαν στην διαμόρφωση των διαγνωστικών κριτηρίων και καθόρισαν τον αυτισμό σαν «εκτεταμένη διαταραχή της ανάπτυξης» που εμφανίζεται πριν από τον τρίτο χρόνο της ζωής του παιδιού. Παρόλο που υπάρχουν μικρές διαφορές στον τρόπο ταξινόμησης των συμπτωμάτων ανάμεσα στους τρεις ερευνητές όλοι συμφωνούν ότι ο αυτισμός επηρεάζει την ανάπτυξη των παιδιών σε τρεις βασικούς τομείς, α) στην κοινωνικότητα, β) στην επικοινωνία και γ) στην κοινωνική φαντασία και στην σκέψη.
Η Newson (1977) θεωρεί ότι τα διαγνωστικά κριτήρια του αυτισμού είναι


1. Διαταραχή του λόγου που συνίσταται στην αδυναμία κωδικοποίησης μέσω των πρώιμων τύπων της επικοινωνίας, όπως εκφράσεις προσώπου, γλώσσα του σώματος, προφορική ομιλία καθώς επίσης και διαταραχή του «κοινωνικού συγχρονισμού» (social timing) που αφορά την εναλλαγή των ρόλων στην επικοινωνία.
2. Διαταραχή στις κοινωνικές σχέσεις και ιδιαίτερα στην έλλειψη της κοινωνικής ενσυναίσθησης (social empathy), που σημαίνει να μπορώ να κατανοώ την κατάσταση κάποιου και να υπεισέρχομαι στην θέση του. Εδώ επίσης εντάσσεται, η έλλειψη οπτικής επαφής, η έλλειψη κοινωνικού σχολιασμού και η δυσκολία στην ανταπόκριση σαν μέλος μιας ομάδας.
3. Ακαμψία της σκέψης που συμπεριλαμβάνει, αντίδραση στην αλλαγή, εμμονές, επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, ηχολαλία, αντιστροφή αντωνυμιών, στερεοτυπίες, φτωχή μίμηση, φτωχή μάθηση από την εμπειρία και ελάχιστο συμβολικό παιχνίδι.
Ο Rutter (1978,1990) συμφωνεί με τα κριτήρια της Newson αλλά δεν συμπεριλαμβάνει στην διαταραχή του λόγου στον αυτισμό τους πρώιμους τρόπους κωδικοποίησης της επικοινωνίας, ενώ αντίθετα θεωρεί ότι στην διαταραχή επικοινωνίας εντάσσονται οι δυσκολίες των παιδιών με αυτισμό σε σχέση με την χρήση του λόγου, όπως είναι η ηχολαλία και η αντιστροφή των προσωπικών αντωνυμιών. Το δεύτερο σημείο διαφοράς στην ταξινόμηση των συμπτωμάτων ανάμεσα στους δύο ερευνητές είναι το τρίτο κριτήριο το οποίο ο Rutter το ονομάζει «αντίσταση στην αλλαγή» ενώ η Newson πιστεύει ότι η αντίσταση στην αλλαγή και οι άλλες συμπεριφορές των παιδιών με αυτισμό (στερεοτυπίες, εμμονές) είναι απόρροια της αδυναμίας επεξεργασίας και της ακαμψίας της σκέψης.
Η Wing (1988, 1996) μετά από την επιδημιολογική μελέτη για τον αυτισμό, στον πληθυσμό των ιδρυμάτων μιας περιοχής του Λονδίνου (Wing and Gould 1979,1996), εισήγαγε τον όρο «φάσμα του αυτισμού» (autistic continuum). Θεωρεί ότι βασική διαταραχή στον αυτισμό είναι η κοινωνική δυσκολία η οποία εμφανίζεται ανεξάρτητα από το νοητικό δυναμικό του ατόμου. Μέσα στο φάσμα του αυτισμού μπορεί να συμπεριληφθούν άτομα τα οποία έχουν φυσιολογική νοημοσύνη, νοημοσύνη υψηλότερη του φυσιολογικού ή και βαριά νοητική υστέρηση, που όμως όλα έχουν σοβαρές δυσκολίες στην κοινωνικότητα. Με την θεωρία του φάσματος η Wing θέλει να αποδείξει ότι δεν υπάρχουν ξεκάθαρα διαμορφωμένα τα όρια του αυτισμού, ότι ο αυτισμός έχει διαβαθμίσεις (ήπιος, μέτριος, σοβαρός) και ότι μπορεί να υπάρχουν παιδιά με αυτισμό που δεν συγκεντρώνουν όλα τα κλασσικά χαρακτηριστικά του αυτισμού όπως αυτά περιγράφηκαν από τον Kanner.
Τα διαγνωστικά κριτήρια της Wing ονομάστηκαν « Η τριάδα των διαταραχών της κοινωνικής αλληλεπίδρασης» ( The triad of impairments of social interaction) και σε αυτά συμπεριλαμβάνονται
1. διαταραχή των κοινωνικών σχέσεων
2. διαταραχή της κοινωνικής επικοινωνίας
3. διαταραχή της κοινωνικής κατανόησης και φαντασίας
Στην διαταραχή των κοινωνικών σχάσεων η Wing (Frith 1994) περιγράφει τρεις τύπους παιδιών με αυτισμό με σκοπό να οριοθετήσει την διαταραχή της κοινωνικότητας. Ο πρώτος τύπος είναι «ο αποτραβηγμένος» που δεν ενδιαφέρεται για τους άλλους και δεν αναζητά την κοινωνική επαφή, ο δεύτερος είναι «ο παθητικός» ο οποίος δέχεται χωρίς να αντιδρά την κοινωνική προσέγγιση από τους άλλους και ο τρίτος είναι «ο ιδιόρρυθμος» που πλησιάζει τους άλλους αλλά μόνο για να εξυπηρετήσει δικά του στερεότυπα ενδιαφέροντα. Σε όλους τους τύπους χαρακτηριστικό είναι η έλλειψη κατανόησης των κανόνων της κοινωνικής συμπεριφοράς.
Στην διαταραχή της επικοινωνίας συμπεριλαμβάνεται η έλλειψη επιθυμίας επικοινωνίας με τους άλλους, ακόμη το ότι η επικοινωνία περιορίζεται μόνο για την ικανοποίηση βασικών αναγκών, η έλλειψη κατανόησης ότι ο λόγος είναι εργαλείο που μπορεί να μεταφέρει πληροφορίες στους άλλους, η έλλειψη κατανόησης των συναισθημάτων και των ιδεών των άλλων, η έλλειψη κατανόησης των εκφράσεων του προσώπου, του τόνου της φωνής και η κυριολεκτική χρήση και κατανόηση του προφορικού λόγου.
Το τρίτο μέρος της τριάδας των διαταραχών συμπεριλαμβάνει την απουσία του συμβολικού παιχνιδιού, την ύπαρξη επαναληπτικών και στερεοτυπικών ενασχολήσεων και την επικέντρωση σε μικρής σημασίας πράγματα του περιβάλλοντα χώρου.
Όπως ήδη έχουμε δει και η Newson και η Wing αλλά και ο Rutter αργότερα, θεωρούν ότι υπάρχει διαταραχή επικοινωνίας στον αυτισμό και όχι διαταραχή λόγου χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν μπορεί να συνυπάρχει επιπρόσθετη διαταραχή λόγου όπως και άλλου είδους επιπρόσθετες διαταραχές ή αναπηρίες.
Μια και ο αυτισμός, όπως έχει ήδη αποδειχθεί από τις έρευνες, είναι αναπτυξιακή διαταραχή, αναπτυξιακού τύπου είναι και η διαταραχή της επικοινωνίας που συμπεριλαμβάνεται σ? αυτόν.
Από τους πρώτους μήνες μετά την γέννηση το βρέφος βρίσκεται σε ένα περιβάλλον με το οποίο αρχίζει να επικοινωνεί παρόλο που αυτό δεν έχει πρόθεση για αυτό Σε αυτό το στάδιο είναι το περιβάλλον, δηλαδή οι άνθρωποι που το αποτελούν, που δίνουν επικοινωνιακό νόημα στις αντανακλαστικές συμπεριφορές του βρέφους και το εισάγουν στο παιχνίδι της επικοινωνίας. Σύμφωνα με την Bloom & Lahey (1978) οι συμπεριφορές του βρέφους σε αυτό το στάδιο βασίζονται σε βιολογικούς παράγοντες και εκφράζονται μέσω των κινήσεων, του κλάματος και των φωνών που παράγει το βρέφος. Η μητέρα ή οι άνθρωποι που φροντίζουν το παιδί προσδίνουν νόημα σε αυτές τις συμπεριφορές δίνοντας έτσι την δυνατότητα στο βρέφος να καταλάβει ότι το περιβάλλον είναι μία πηγή μηνυμάτων τα οποία μπορεί να προσλαμβάνει, να τα επεξεργάζεται, να τα εξηγεί και να τα κατανοεί. Τα αντανακλαστικά του βρέφους σε αυτό το στάδιο καθώς επίσης και οι απαντήσεις του περιβάλλοντος σ? αυτά είναι οι «πρόδρομοι» της επικοινωνίας βάση των οποίων κάθε παιδί αρχίζει να αναπτύσσει την πραγματική επικοινωνία βασισμένη στην ικανοποίηση των αναγκών του.
Όταν το βρέφος καταλάβει ότι οι συμπεριφορές του μπορούν να φέρουν την ικανοποίηση των αναγκών του τότε επαναλαμβάνει τις συμπεριφορές αυτές έτσι ώστε να κάνει κάτι να ξανασυμβεί. Σε αυτό ακριβώς το στάδιο αρχίζει η ανάπτυξη της πραγματικής επικοινωνίας όταν δηλαδή το βρέφος επαναλαμβάνει σκόπιμα μια συμπεριφορά για να προκαλέσει μια συγκεκριμένη απάντηση από το περιβάλλον του.
Η Bates ( Goldbart 1988) ξεχωρίζει τρία στάδια στην εξέλιξη της επικοινωνίας και της γλώσσας στα παιδιά από την γέννηση έως τον δωδέκατο μήνα. Ονομάζει το πρώτο στάδιο από την γέννηση ως το έκτο μήνα «perlocutionary stage» (μη επικοινωνιακό-μη λεκτικό στάδιο) κατά το οποίο αυτοί που φροντίζουν το βρέφος δέχονται ένα μεγάλο μέρος των κινήσεων και των φωνών που παράγει το βρέφος σαν να έχουν επικοινωνιακό νόημα. Μετά τον έκτο μήνα μέχρι τον όγδοο τα άτομα που φροντίζουν το βρέφος δέχονται μόνο κάποιες βασικές συμπεριφορές σαν επικοινωνιακές και με αυτό τον τρόπο προετοιμάζουν το βρέφος να αναπτύξει επικοινωνιακή πρόθεση δηλ. να κατανοήσει τι σημαίνει επικοινωνία και τι μπορούν να πετύχουν μέσω της επικοινωνίας.
Σε αυτό το σημείο ξεκινά το δεύτερο αναπτυξιακό στάδιο της επικοινωνίας σύμφωνα με την Bates το οποίο το ονομάζει «illocutionary stage» (επικοινωνιακό - μη λεκτικό). Πολλά παιδιά με αυτισμό και κυρίως αυτά στα οποία συνυπάρχει νοητική καθυστέρηση συναντούν μεγάλη δυσκολία να περάσουν σε αυτό το στάδιο. Πολλές φορές παραμένουν στο «μη λεκτικό - μη επικοινωνιακό στάδιο» χωρίς να μπορούν να αναπτύξουν λειτουργική επικοινωνία. Επίσης σε αυτό το δεύτερο αναπτυξιακό στάδιο της επικοινωνίας εμφανίζονται η πρωτοπροστακτική (protoimperative)και η πρωτοδήλωση (protodeclarative). Με την πρωτοπροστακτική τα παιδιά χρησιμοποιούν τους ενήλικες για να αποκομίσουν αντικείμενα, ενώ με την πρωτοδήλωση χρησιμοποιούν τα αντικείμενα για να τραβήξουν την προσοχή του ενήλικα. Στις περισσότερες περιπτώσεις των παιδιών με αυτισμό με ή χωρίς νοητική υστέρηση η πρωτοπροστακτική εμφανίζεται σαν συμπεριφορά αλλά με μη φυσιολογικό τρόπο. Ενώ τα παιδιά με φυσιολογική ανάπτυξη χρησιμοποιούν κινήσεις του σώματος, οπτική επαφή και φωνές για να κάνουν τον ενήλικα να τους δώσει αυτό που επιθυμούν, τα παιδιά με αυτισμό χρησιμοποιούν τον ενήλικα σαν εργαλείο για να πάρουν αυτό που επιθυμούν. Είναι γνωστή η συμπεριφορά των παιδιών με αυτισμό να χρησιμοποιούν το χέρι του ενήλικα για να πιάσουν κάτι η να ανοίξουν κάτι χωρίς βέβαια την απαιτούμενη οπτική επαφή.
Αυτό βέβαια που δεν αναπτύσσεται στα παιδιά με αυτισμό είναι η πρωτοδήλωση και αυτό γιατί σχετίζεται άμεσα με την ενσυναίσθηση που είναι μία από τις βασικές διαταραχές της κοινωνικότητας στον αυτισμό. Η πρωτοδήλωση εμφανίζεται με το «δείξιμο» (χρησιμοποίηση του δείκτη για να στρέψουν την προσοχή του ενήλικα στο αντικείμενο ή στο γεγονός που τους έκανε εντύπωση) και αργότερα με τα λεκτικά σχόλια για πράγματα που είδαν ή για γεγονότα που τους συνέβηκαν. Παρόλο που τα παιδιά με φυσιολογική νοημοσύνη και αυτισμό έχουν την ικανότητα να αναπτύξουν την πρωτοδήλωση δεν το κάνουν γιατί δεν μπορούν να κατανοήσουν ότι αυτό που θα δείξουν ή που θα σχολιάσουν μπορεί να αλλάξει την νοητική κατάσταση του άλλου (mental status) και αυτό γιατί δεν αντιλαμβάνονται ότι το άλλο πρόσωπο μπορεί να γνωρίζει κάτι ή να σκέφτεται κάτι διαφορετικό από αυτό που σκέφτονται ή που γνωρίζουν οι ίδιοι.
Συνεχίζοντας η ανάπτυξη της επικοινωνίας τα παιδιά με φυσιολογική ανάπτυξη περνούν στην χρήση του προφορικού λόγου ακολουθώντας τα αναπτυξιακά στάδια του λόγου ως που να φτάσουν στην πρώτη τους λέξη. Το στάδιο της πρώτης λέξης το ονομάζει η Bates «locutionary stage» (λεκτικό ) και το τοποθετεί χρονικά μεταξύ του δωδέκατου και του δέκατου πέμπτου μήνα. Το μεγαλύτερο μέρος των παιδιών με αυτισμό και φυσιολογική νοημοσύνη, και χωρίς επιπρόσθετη διαταραχή λόγου, αναπτύσσει προφορικό λόγο. Ιδιαίτερα τα παιδιά με το σύνδρομο του Asperger αναπτύσσουν λόγο πολύ νωρίς και από πολλά παιδιά με φυσιολογική ανάπτυξη ο Asperger (Wing 1991) αναφέρει ότι τα παιδιά που ο ίδιος εξέτασε ανέπτυξαν προφορικό λόγο πριν ακόμη περπατήσουν. Το διαφορετικό όμως είναι ότι ο λόγος τους μπορεί να είναι φωνολογικά, συντακτικά και γραμματικά σωστός αλλά υπολείπεται στο πραγματολογικό τομέα του λόγου που είναι άμεσα συνδεδεμένος με την χρήση του λόγου για επικοινωνία. Τα παιδιά με αυτισμό χρησιμοποιούν το λόγο για να καλύψουν μόνο τις βασικές τους ανάγκες ή για να εξυπηρετήσουν τα δικά τους περίεργα ενδιαφέροντα. Έτσι μπορεί να επαναλαμβάνουν συνεχώς την ίδια φράση ή να κάνουν συνεχώς τις ίδιες ερωτήσεις χωρίς όμως να ενδιαφέρονται πραγματικά για τις απαντήσεις που θα πάρουν. Θα μπορούσε βέβαια σε αυτό το σημείο να αναλυθούν με περισσότερη ακρίβεια οι ιδιαιτερότητες του λόγου των παιδιών με αυτισμό αλλά αυτό θα μπορούσε να γίνει σε ένα άρθρο που να αφορά το λόγο των παιδιών με αυτισμό ιδιαίτερα.
Συνοψίζοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι υπάρχει διαταραχή επικοινωνίας στον αυτισμό και όχι διαταραχή λόγου εκτός αν συνυπάρχει όπως συμβαίνει σε αρκετές περιπτώσεις, αλλά και εκεί ακόμη πρωταρχικός στόχος του θεραπευτικού προγράμματος θα πρέπει να είναι η ανάπτυξη της επικοινωνίας και δευτερεύον στόχος η ανάπτυξη του λόγου. Τα παιδιά με αυτισμό έχουν δυσκολία στην επικοινωνία και στο λόγο γιατί δεν ξέρουν τι σημαίνει επικοινωνία και τι μπορείς να πετύχεις με την επικοινωνία ( Jordan & Powell 1995). Η διαταραχή της επικοινωνίας μπορεί να εξηγήσει και άλλες παράξενες συμπεριφορές που συναντάμε στα παιδιά με αυτισμό όπως τις στερεοτυπικές κινήσεις ή αυτοτραυματικές συμπεριφορές, τις οποίες συναντάμε και σε άλλες διαταραχές όπως στην κώφωση, στην τύφλωση, σε σοβαρές αναπτυξιακές διαταραχές λόγου κ.α. Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως οι συμπεριφορές αυτές υποχωρούν γρήγορα μέσω της εκπαίδευσης ή εναλλακτικών τρόπων επικοινωνίας και τα άτομα με την δυσκολία εξελίσσονται φυσιολογικά πάντα σύμφωνα με τον βαθμό και το είδος της αναπηρίας τους. Στον αυτισμό οι συμπεριφορές αυτές μπορεί να υποχωρήσουν μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα και συνήθως είναι αποτέλεσμα της ωρίμανσης του παιδιού και της ειδικής εκπαίδευσης, αλλά ο αυτισμός και οι ιδιαίτερες ανάγκες του συνεχίζουν να υπάρχουν με άλλες μορφές.
Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Επικοινωνία- λόγος, φωνή ομιλία» του Πανελληνίου Συλλόγου Λογοπεδικών, τεύχος 10, Μάρτιος 1999
Βιβλιογραφία :
1. American Psychiatric Association, (1994), DSM-IV.
2. Bloom , L. & Lahey, M. (1978) Language Development and Language Disorders, John Wiley & Sons
3. Frith, U. (1994), Αυτισμός, Ελληνικά Γράμματα
4. Golbart, J. 1988, Re-examining the Development of Early Communication. In Coupe, J and Golbart, J. (eds) (1987) Communication Before Speech. Croom Helm. London
5. Jordan , R. & Powell, S. (1995) Understanding and Teaching Children with Autism, Wiley
6. Newson, E. (1977), Making Sense of Autism, National Autistic Society, London.
7. Rutter, M. (1990), Νηπιακός Αυτισμός, Ελληνικά Γράμματα.
8. Wing, L. (1991), The relationship between Asperger?s syndrome and Kanner?s autism, (eds.) In Autism and Asperger syndrome, Frith, U.(1991) Cambridge University Press
9. Wing, L. (1996), The Autistic Spectrum, Constable London
10. World Health Organisation, (1992), ICD-10.


http://www.specialeducation.gr/frontend/article.php?aid=170&cid=72

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Designed By